十九世纪就医指南 255.血管移植上的创新（1）

    门德斯坦因跟着卡维一起进了手术室。

    这回他不是为了监视，忏悔室改成的临时手术室里本来就有两名连队士兵看着，如果真的出了问题肯定会第一时间告诉自己。跟着来手术室，主要还是担心自己属下的安全，其次则是为了自己的好奇心。

    在战争中，像奥珀这样的颌面外伤不算少见，毕竟脑袋是人体最重要的部位，刺刀、子弹和枪托都喜欢往这个地方招呼，石头也不是没见过。

    但他总觉得卡维的处理方式和他见过的军医不同。

    他肯定不懂外科，但并不代表他没见过。作为服役那么多年的军人，多多少少给外科医生帮过忙，也在战地医院养过伤。他眼睛不瞎，从没见过哪个普鲁士外科军医会给士兵做气管切开。

    其实门德斯坦因一直都对气管切开持怀疑态度。

    他到现在都还不知道为什么要在脖子上切开个口子，也不知道为什么要往里面插上那根奇怪的管子。只是靠着平时一贯给属下下命令的大心脏才做了这个决定，现在见奥珀说呼吸通畅了许多，也算是安心了。

    奥珀稳定下来后，他现在最要关心的自然是那位刚被送进手术室的伤兵。

    和奥珀的友情不同，这更多还是军官对下属的一种保护欲，可惜在卡维的手术室里并不被允许。考虑到对方是绝对强势的一方，他的表达还是稍显委婉了些：“长官，手术室是需要保持干净的地方，外人不该进来。”

    门德斯坦因不明白：“这话从何说起，外科手术不都是表演项目么？在柏林医院的手术室都是开放的。”

    “那是在大城市的手术室，有通风设施，还有消毒和清洗的干净水源。”卡维解释道，“现在的临时手术室地方狭小，通风也不好，人多了，手术后的切口肯定会溃烂。”

    “可是.”

    “如果你不想让他死的话，请把那两个士兵也带出去。”有了之前处理奥珀的“实绩”，卡维的态度渐渐强硬了起来，“请长官务必相信我的专业性，也请不要侮辱我的职业。”

    门德斯坦因一时间被他压过了气势，想要反驳也不知该从何说起。

    看着忏悔室里忙碌的身影，他只能按照他说的去做，把两名士兵叫了出来守在门口：“我已经按照你吩咐的做了，我相信你的专业性，也尊重伱的职业操守。还是那句话，请一定治好他。”

    这话的威胁意味比刚才小了不少，不过卡维还是不敢大意，问道：“生命体征怎么样？”

    “不是太好。”

    “补液多少了？”

    “500ml进去200了。”

    卡维大概了解了情况，回头和门德斯坦因说道：“我会尽力治好他，不过需要长官帮个忙。”

    “什么忙？”

    “需要给你所有的士兵放几滴血。”

    忏悔室面积确实很小，中间是一张隔壁民房搬来的长桌，临时凑活的手术台。伊格纳茨、赫曼和贝格特站在两边，护士为了掩人耳目都假扮成了病人，所以只能由其他医生顶替。

    房间被他们一站，加上摆着的器械箱、药品箱和清水盆之类的东西，周围已经没多少空余地方了。

    手术台上躺的这位年轻士兵叫克雷格，伤的是右腿，子弹直接射断了他的右侧股动脉和静脉。血管没有完全离断，但是有一大片缺损，整个下肢缺血已经超过了3个小时。

    现在右下肢苍白冰凉，足背动脉和胫后动脉都摸不到搏动。

    子弹射在了大腿根部，伊格纳茨选择了最常见的手术入路。

    从腹股沟韧带上方3cm左右为起始点，沿着股动脉搏动外缘做了长约15cm的纵行切口。【1】

    “血管中间已经完全碎裂，好在有一部分相连，断端没有回弹。我只能先简单做了个清创，接下去术野太模糊了”伊格纳茨在血管外科方面就是个新手，“剩下的血管缝合还是得你来啊。”

    之前在加布伦茨，卡维就做过一台髂动脉断裂再缝合的手术。

    当时出血严重，比现在更危急，之后的缝合也是遇到了不小的麻烦。相比起来，眼前这条腿就要干净许多，只是干净得有些瘆得慌。

    “没上止血钳就止血了？”

    “你这么一说好像是有点奇怪。”伊格纳茨这才反应过来，“我刚才打开伤口，里面都是血凝块，出血不算多。”

    “这说明血管里已经堵了相当多的血凝块。”卡维简单洗了个手，戴上手套后用手指探入腿部切口，找到了缺损处，“血流被完全堵在上方了。”

    “能弄出来么？”

    “夹闭远端，切下血管然后做冲洗。”卡维简单介绍了流程，但很快就否定道，“但行不通，股动脉中间缺损超过了2cm，静脉缺损更大，就算这么做也没有任何意义。而且我们手里用于抗凝的枸橼酸钠很有限，可能没办法清洗干净。”

    伊格纳茨叹了口气：“看来只能截肢了，给我骨锯。”

    “等等。”卡维不想轻易做截肢，“损伤只有3个小时，做截肢就可惜了。”

    “不截肢，血管怎么连起来？”伊格纳茨问道，“这里不是髂动脉，股动脉就是那根最粗的血管，周围可那么大血管给你做嫁接啊。”

    “别急.”

    如果是在21世纪，这样的损伤一般会选择人工血管做吻合，但对于收入不高的穷困家庭，可以选用自体大隐静脉做替代品。人工血管之所以能替代大隐静脉，主要原因还是在于大隐静脉管径和大血管不匹配。

    之前加布伦茨那个病例就很好诠释了这一点，只是现在卡维也没有其他办法了。

    “做自体移植吧。”

    “自体移植？”伊格纳茨有些疑惑，“是你之前说过的截取一段大隐静脉做移植？”

    “对。”

    卡维没有急着动手，而是站在手术台边考虑如何解决管径不匹配的问题。

    血管管壁有一定的弹性，静脉的弹性要比动脉差些，如果是上肢血管出了问题，大隐静脉能很好的完成自体移植的任务。但缺损出在下肢，单是髂总动脉管径就达到了9mm，区区3mm的大隐静脉肯定没法做移植。

    受伤位置在大腿，这里股动脉的管径并不比髂总小，强行做移植很有可能出大问题。

    外科医生强悍的地方不只是他们灵巧的双手，更是偷梁换柱一般的想象力。

    之前卡维就演示过如何做血管嫁接，解决大缺损无法吻合的问题。现在嫁接是不可能了，能做的只有移植吻合，但移植吻合也分很多种，单纯移植大隐静脉是移植，如果中间稍稍变通一下.

    卡维似乎想到了一个好办法：“给我止血钳，我们先切下一段股静脉。”

    “切下股静脉？”包括伊格纳茨在内所有人都对他的这个突发奇想表示疑惑，“股静脉不是要做吻合么？怎么还要切下它？”

    “动脉血流湍急，大隐静脉管腔要比股动脉细得多，直接移植恐怕术后血供会出问题。”

    卡维接过止血钳，阻断了股动脉和股静脉，然后给两根血管做适当的修剪：“但股静脉就不同了，股静脉虽然是静脉，但管径和股动脉几乎一样，肯定能应付动脉血的流苏。所以我选择互相移植，先截取股静脉移植吻合上股动脉，而大隐静脉只移植给股静脉。”【2】

    这是一个比较稳妥的做法，避开了管径相差过大影响动脉血流的问题。

    股静脉因为是回心的静脉血，血流速度明显要慢上许多，管径窄一些应该问题不大。

    卡维将股动脉断端两处的残破管壁裁剪干净，剥脱外膜，然后在股静脉上截取了一段长度不到4cm的血管：“清洗一下里面的血凝块。”

    “好。”

    在贝格特做清洗的时候，卡维和伊格纳茨也没闲着，继续做大隐静脉的截取。截取大隐静脉和股静脉不同，对长度有一定的要求，所以位置选择很重要。

    “继续向下延长切口到膝盖上方的位置。”卡维说道，“股静脉现在缺损达到了8cm，大隐静脉起码得截.”

    话还没说完，他就想到了一个巨大的隐患，以至于要把刚才做的决定全部推翻。

    接受了吻合的血管会让血液形成涡流，股动脉这类大动脉或许问题不大，可静脉血流缓慢，再产生涡流就很容易形成血栓。在现代血管外科手术后，一般会给病人服用一定时间的抗凝剂，减少术后血栓形成。

    可现在没有这种东西，枸橼酸钠也没办法体内抗凝。【3】

    纤细的大隐静脉就算管壁扩张也只不过4-5mm左右，不足股静脉一半。如果发生血栓，损伤的不只是这一条腿，血栓还有可能脱落回心，然后经肺动脉入肺，造成肺栓塞。

    真要是出现了肺栓塞，就算是上帝来了都救不回来了。

    怎么办？？？

    “你怎么了？”伊格纳茨见他忽然停手，忍不住问道。

    “有点麻烦.”卡维两眼紧紧盯着缺损的股静脉，说道，“就算用大隐静脉替代了缺损的股静脉，回流血液的流速可能还是不够。”

    同台的其他医生不知道这些关于血管血流的知识都是从哪儿来的，但听卡维说出口，总会给人一种值得信服的感觉。

    当然，信服的同时还是得大胆地说出自己的疑问，这样才能提升自己的医术。在这点上，伊格纳茨一直都做得非常好：“你之前说过，静脉分支非常丰富，如果不管股静脉，直接将它上下两端全部缝扎，行不行？”

    “不行，下肢回流靠的就是股静脉。”卡维解释道，“如果缝扎了股静脉，虽然不至于完全阻断血流回心，还是会造成下肢肿胀。血液淤积在下肢，早晚会出问题，严重的说不定第二天就会出现骨筋膜室综合征。”

    一旁的赫曼也问道：“有大隐静脉做回流还是不行？”

    “不行啊，不然我为什么敢截取大隐静脉？还不是因为有股静脉存在，大隐静脉就显得不重要了。”

    “原来如此.”

    “如果找不到其他办法的话，我看还是先做了再说吧。”贝格特一边清洗着手里的股静脉，一边说道，“毕竟缺血那么长时间了，再耗下去就算接上血管，他的右腿也未必能好起来。”

    伊格纳茨叹了口气：“我看还是截肢更稳妥。”

    “门外的那个上尉是不会放过我们的。”卡维指了指门口，说道。

    “截肢太常见了，这种情况下保肢才不正常！”伊格纳茨压着嗓子，轻骂道，“要不是他们人多，我才不给普鲁士人做手术呢！”

    “嘘~~~可别乱说话，他还在门口呢。”

    “真是憋屈死了。”

    严格意义上来讲，伊格纳茨也是军人，和士兵相处久了肯定会有感情。想到之前被对方消灭的那些护卫队士兵，他心里不是个滋味：“别想了，直接做移植。真要是不成功，再截肢就是了。”

    “下次截肢可就没有麻醉了啊。”

    “是啊，如果在没有麻醉的情况下做截肢，问题就严重了。”

    卡维需要考虑的因素实在太多，最好的结果就是一劳永逸，把所有问题在这台手术里解决掉：“阿莫尔，麻醉剂还有多少？”

    “只够两小时的量了。”

    “不能截肢，绝对不能截肢！”卡维看着股静脉，忽然回头看向贝格特，“对了，我箱子里还有多少蚕丝线？”

    “蚕丝线？”贝格特起身把清洗好的血管送到了卡维的手里，回道，“大概还有两捆吧，你带了挺多的。”

    “两捆，够了！你去准备蚕丝线！”卡维接过血管，对一旁另一位助手说道，“给我手术刀，我得继续向下延长切口。”

    那位传递器械的助手把东西交到了卡维手里，脸上显得很惊讶：“延长到哪儿？”

    “到膝盖下方。”【4】

    (本章完)

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